關(guān)于霧化藥物，這些你必須知道.....

叫號到來的是個約3歲的女孩，高高興興地走了進來，已經(jīng)在門診靜滴了四天時間，診斷是：急性喉炎、支氣管肺炎。用藥方式是阿奇霉素、地塞米松靜滴，同時給予一天兩次的霧化，霧化藥物是典型的三聯(lián)：吸入型布地奈德混懸液、沙丁胺醇吸入型混懸液、異丙托溴銨混懸液。

孩子媽媽的主訴是：咳嗽次數(shù)減少了，但孩子的聲音嘶啞絲毫沒有改變，往常喉炎靜滴3天孩子的聲音基本就恢復(fù)了，這會都吊水四天了，聲音還是啞啞的，沒見好轉(zhuǎn)。

是啊，一般性喉炎，全身激素靜滴，加上局部的霧化用藥，孩子2-3天基本恢復(fù)了。于是讓孩子喊媽媽，聲音雖不是空空的破竹音或犬吠樣，但確實是啞啞的，怎么回事呢？

導(dǎo)致聲音嘶啞的原因有哪些？

能夠?qū)е侣曇羲粏〉脑蚝芏?，大致有以下幾種情況：

（1）急性喉炎：最為常見，聲嘶為主要癥狀，多由病毒、細菌、支原體等病原體感染所致。（2）咽白喉：聲嘶和干咳為喉白喉的首發(fā)癥狀，起病初期，發(fā)音粗糙，逐漸加重從聲嘶至完全失音。

圖1 白喉感染的咽后部特征性厚膜（圖片來源于Medscape）

（3）慢性喉炎：常訴咽喉干燥不適，晨起頻咳，有黏稠分泌物。聲調(diào)低沉、聲質(zhì)粗糙到沙、嘶啞不等。喉鏡檢查分三種情況：單純型，肥厚型，萎縮型。

（4）喉結(jié)核：多繼發(fā)于開放性肺結(jié)核。早期患者感喉內(nèi)干燥不適或微痛，用聲易疲勞或輕度聲嘶。（5）聲帶小結(jié)：多見于女高音演員、小學(xué)教師、噪聲環(huán)境中的工作人員。 （6）聲帶息肉：多發(fā)生用聲過度或發(fā)聲不當(dāng)或始于一次強烈的發(fā)聲之后，局部損傷是主要因素。

圖2 同事聲帶息肉手術(shù)中

（7）聲帶乳頭狀瘤：多認為與病毒感染或與性激素有關(guān)。兒童乳頭狀瘤有多發(fā)性傾向，隨著年齡的增長，腫瘤有自限趨勢，瘤體呈菜花樣或雞冠花樣。（8）喉癌：以鱗狀細胞癌多見，聲門型較早就有聲嘶癥狀；聲門上及聲門下型，其早期癥狀往往不是聲嘶。

（9）癱瘓性：如喉上神經(jīng)癱瘓，單側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓，雙側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓、甲杓肌癱瘓，構(gòu)間肌癱瘓，單側(cè)環(huán)杓后肌癱瘓等等。

（10）反流性胃食管病。

（11）霧化藥物的使用。

導(dǎo)致患兒聲音嘶啞的原因是什么呢？

本患兒的聲音嘶啞，通過病史、體檢及耳鼻喉科的檢查等，多數(shù)病因基本可以排除，有兩個值得考慮：急性喉炎激素使用時間仍然不夠？霧化藥物所致？

追問病史，孩子媽媽訴說：每次霧化后一陣咳嗽，聲啞加重，再過一段時間又好轉(zhuǎn)些。

因孩子精神較好，且沒有呼吸困難等表現(xiàn)，建議暫停霧化吸入、地塞米松的靜滴，只給予阿奇霉素的繼續(xù)滴注，同時注意觀察。

因患兒媽媽的信任，溝通起來方便多了。又因為后面連續(xù)2天上半天門診的緣故，讓其再來就診。經(jīng)過停用霧化、停用地塞米松靜滴2天，患兒聲音啞啞的情況明顯消失，看來此次患兒的聲啞極可能是霧化所致。

臨床上很常見的兒童霧化藥物除了導(dǎo)致聲音嘶啞還有哪些副作用呢？這些副作用還真得需要我們熟知。

常用兒童霧化藥物的副作用有哪些？

（一）吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：如布地奈德等，適用于幾乎所有哮喘患兒，是控制哮喘的基石。應(yīng)用過程中也應(yīng)注意其副作用：

（1）局部不良反應(yīng)：如咳嗽、發(fā)音困難、聲音嘶啞、清咽、口渴、鵝口瘡、口周皮炎，甚至出現(xiàn)舌體肥大等表現(xiàn)。

聲音嘶啞可能與糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的肌病有關(guān)；

咳嗽、清咽可能與藥物的添加劑刺激有關(guān)；

鵝口瘡與激素局部免疫抑制或唾液葡萄糖水平升高有關(guān)。

（2）對身高的影響：一般的治療對身高影響較小，安全性較高。

有研究表明：每日吸入中低劑量ICS 3個月~6年，生長速率降低達0.48cm/年[1]；高劑量則表現(xiàn)出更大的生長抑制[2]。

美國的一項研究表明：早期使用對患兒生長速率有一定程度的影響，雖然在繼續(xù)治療中患兒生長速率有追趕現(xiàn)象，連續(xù)使用4年的患兒，成年后最終身高約下降0.7%[3]。

（3）腎上腺功能不全：此為嚴重可危及生命安全的不良反應(yīng)。

臨床癥狀為疲勞、頭疼、厭食、腹痛、嘔吐、嗜睡等非特異性表現(xiàn)，嚴重情況如全身無力、低血壓、急性低血糖、抽搐甚至昏迷等。即使標(biāo)準(zhǔn)劑量也可以出現(xiàn)腎上腺功能不全，但劑量越大，使用時間越長，則腎上腺功能抑制的風(fēng)險增高，甚至在停藥1年后出現(xiàn)[4]。

（4）對骨密度的影響：中低劑量的ICS對兒童骨密度一般無影響，但高劑量可以降低骨密度，骨密度的降低常是短暫的，一般可能不會持續(xù)到成年[5]，可增加患兒日照時間、保證營養(yǎng)和睡眠、補充維生素D等來提升骨密度。

（5）對血糖的影響：糖皮質(zhì)激素主要通過促進肝糖原異生和降低胰島素的敏感性而引起血糖升高。所以在糖尿病患兒尤其注意血糖的檢測。

（6）對眼睛的影響：主要是青光眼和白內(nèi)障。對于高劑量、長期使用、以及有眼部疾病家族史定期眼科檢查，以降低眼部疾病的風(fēng)險。

（二）短效β2受體激動劑（SABA）：包括沙丁胺醇、特布他林等。

β2受體主要分布于支氣管平滑肌，血管平滑肌和心肌等，介導(dǎo)支氣管平滑肌松弛，血管擴張等作用。SABA副作用有：

（1）肌肉震顫：多見于面部及四肢，常表現(xiàn)為舌震顫，手顫抖。如張令暉等報道沙丁胺醇吸入致四肢肌肉震顫和舌震顫1例[6]。

個人認為可能的原因：β受體與GS蛋白結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶（AC）使三磷酸腺苷（ATP）轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷（CAMP），導(dǎo)致細胞內(nèi)CAMP水平增高，激活L型Ca2+通道，促進Ca2+內(nèi)流，使細胞內(nèi)Ca2+濃度升高，導(dǎo)致肌肉收縮力增強，磷酸化的受磷蛋白則增加肌漿網(wǎng)Ca2+的攝取，增強肌肉的舒張功能，快速的收縮與舒張出現(xiàn)肌肉的震顫。

（2）心臟反應(yīng)：心動過速、心悸等。如丁麗報道霧化吸入沙丁胺醇致室上性心動過速1例[7]。

（3）低鉀血癥：常規(guī)劑量下導(dǎo)致血鉀下降幅度不大，但在大劑量或者多次連續(xù)霧化吸入下可致較嚴重低鉀血癥，進而出現(xiàn)Q-T間期延長、血壓降低、心律失常甚至猝死等嚴重不良反應(yīng)[8]。

（4）血糖升高：對于糖尿病患兒血糖控制不良時，霧化應(yīng)謹慎有誘發(fā)酮癥酸中毒的可能。

（5）增加哮喘嚴重發(fā)作和死亡風(fēng)險：長期應(yīng)用可能造成耐藥或減敏現(xiàn)象。

（6）其他：如失眠、惡心、發(fā)燒、支氣管痙攣、嘔吐、頭痛頭暈、咳嗽、過敏反應(yīng)（蕁麻疹、血管性水腫、皮疹、支氣管痙攣和口咽水腫等）、兒童鼻出血、出汗增加、消化不良、多動癥、發(fā)音困難、流感綜合癥等。

（三）短效抗膽堿能藥物（SAMA）：如異丙托溴銨等。

SAMA與呼吸道M受體競爭性結(jié)合，阻斷乙酰膽堿活性從而舒張氣管平滑肌。其副作用有：

（1）心血管：低血壓、心悸、心動過速等。

（2）胃腸道：口干、惡心、便秘、消化不良、口腔炎、口腔水腫等。

（3）呼吸系統(tǒng)：咳嗽、喉部刺激、支氣管痙攣（可能與藥物的輔助劑有關(guān)）、呼吸困難等。

（4）眼睛：窄角型青光眼、光暈、結(jié)膜充血、角膜水腫、瞳孔散大、急性眼痛、視力模糊等。

（5）腎：尿潴留。如尹燦等報道異丙托溴銨治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）導(dǎo)致尿潴留1例[9]。

（6）其他如頭暈頭疼，背痛，流感樣癥狀、面部潮紅等。

編輯：陳琦