《流行病與社會》

[美]弗蘭克·M. 斯諾登 著

季珊珊  程璇 譯

后浪 | 中央編譯出版社出版

《流行病與社會》講述了可怕而震撼人心的千年瘟疫史。微生物的致命威脅無數(shù)次逼近人類：鼠疫、天花、黃熱病、痢疾、斑疹傷寒、霍亂、結(jié)核病、瘧疾、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病、SARS、埃博拉病毒……

針對這些深刻影響人類歷史的流行病，斯諾登將專業(yè)權威的醫(yī)學知識與波瀾壯闊的歷史敘事熔于一爐。

本書論述范圍極廣，跨越古今，遍及全球，深入展開醫(yī)學與社會歷史間的多學科比較研究，向我們揭示了流行病與社會的交互影響：一方面，疾病如何推動醫(yī)學科學和公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，如何塑造藝術、宗教、思想史和戰(zhàn)爭形態(tài)；另一方面，社會因素又如何讓疾病獲得適宜環(huán)境，迅速傳播，肆虐人類。

>>內(nèi)文選讀：

在人類與微生物漫長的歷史角逐中，20世紀中葉到1992年可以說是一個標志性時代，在這段令人欣喜若狂的歲月里，人類達成共識，認為與微生物一決勝負的時機已經(jīng)到來，擊退流行病、贏得最終勝利已經(jīng)指日可待。1948年，美國國務卿喬治·馬歇爾宣稱，人類已經(jīng)具備從地球上消除流行病的能力，新時代似乎已然來臨。馬歇爾的看法絕非特例。戰(zhàn)后初期，一些人認為人類可能首先在一種疾病上面取得了勝利。瘧疾學似乎實現(xiàn)了人類的這種夙愿，洛克菲勒基金會科學家弗雷德·索珀與保羅·羅素自認為發(fā)現(xiàn)了DDT這種強大的武器，就能幫助全人類徹底擺脫瘧疾這種古老禍患。1955年，羅素抱著過于輕率的信心，出版了《人類對瘧疾的掌控》一書。這本書設想了一場全球噴灑運動，致力于幫助人類迅速擺脫瘧疾，代價低廉，簡單易行。世衛(wèi)組織受到羅素樂觀主義的感染，以DDT為首選武器，發(fā)起了一項全球瘧疾根除項目。項目的負責人埃米利奧·潘帕納提出了一項通用的瘧疾根除計劃，包含四個示范步驟（“準備、攻擊、鞏固和維持”）。意大利戰(zhàn)后抗疫運動的負責人阿爾貝托·密西羅里和定量流行病學創(chuàng)始人喬治·麥克唐納德是羅素的擁護者，他們認為滅殺蚊子的成功如此振奮人心，應該很容易推廣到所有由其他病媒傳播的熱帶疾病，從而使人類邁入密西羅里所說的“沒有傳染病的伊甸園”——在那里，醫(yī)學能保障人類的健康與幸福。

瘧疾學家主導了國際公共衛(wèi)生領域，他們提出的人類征服傳染病的構想，迅速發(fā)展為一種流行的正統(tǒng)觀念。胸科專家也開始堅信，結(jié)合卡介苗和“靈丹妙藥”（如鏈霉素、異煙肼）兩項技術創(chuàng)新能夠根除結(jié)核病。這些專家甚至為美國和全球分別設定了2010年和2025年的根除期限。田納西河谷管理局的首席瘧疾學家兼世衛(wèi)組織瘧疾專家委員會成員辛曼，在1996年出版了《全球傳染病的根除》。這是一本頗具影響力的著作，辛曼在其中將人類抗擊瘧疾的勝利推廣到所有傳染病方面。

艾丹·科伯恩是約翰·霍普金斯大學杰出的流行病學家，也是世衛(wèi)組織的顧問。他在題為《進化與消滅傳染病》（1963）的著作中詳細解釋了這一新信條?？撇髦赋觯骸叭祟愖非蟆瘋魅静〉墓残l(wèi)生理念，只有不過短短20年的歷史，但它已經(jīng)取代了‘控制’傳染病的舊目標?！北M管在20世紀60年代早期科伯恩撰寫該書時，人類尚未征服任何一種疾病，但他依然相信根除疾病的目標是“完全可行的”，該目標不僅針對個別疾病，還能夠囊括所有傳染病。事實上，他論證說：“這種預期似乎是合理的，在一定時間內(nèi)，例如100年后，所有主要傳染病都將會消失?！彼^續(xù)寫道，那時候流行病只會出現(xiàn)“在教科書里，或是作為標本”保留在博物館中?！半S著科技的迅猛發(fā)展，”他認為，“流行病的終結(jié)一定會到來，如今我們要關心的就是如何行動，以及何時開始采取必要的行動?！?/p>

在有些人看來，科伯恩所設想的2060年全面根除流行病的時間表還太過保守。僅僅十年后，1973年，澳大利亞病毒學家、諾貝爾獎獲得者弗蘭克·麥克法蘭·伯內(nèi)特與他的同事大衛(wèi)·懷特一起聲明，“至少富裕的西方國家”已經(jīng)實現(xiàn)了這一宏偉目標。伯內(nèi)特在報告中主張，“人類生存的古老危害之一已經(jīng)消失”，因為“如今嚴重的流行病差不多已經(jīng)銷聲匿跡”。世衛(wèi)組織也認為全人類可以在20世紀末邁進一個新時代。1978年，世界衛(wèi)生大會在哈薩克斯坦的阿拉木圖舉行，會議設立了“2000年，人人都能享有健康”的目標。

人類到底為什么對憑借科學、技術和文明的力量戰(zhàn)勝流行病懷有如此盲目的信心呢？首先是歷史原因。19世紀下半葉開始，西方工業(yè)國家傳染病的死亡率和發(fā)病率大幅下跌，這在很大程度上是“社會進步”（薪酬提高、住房條件改善、飲食均衡，以及人民普遍受教育）的結(jié)果。同時，發(fā)達國家建造了各種堅固的衛(wèi)生和公共衛(wèi)生堡壘，包括修建下水道、污水管系統(tǒng)，采用泥沙過濾技術和水氯化處理，預防霍亂和傷寒；建立衛(wèi)生警戒線，采取隔離措施，預防鼠疫；注射天花疫苗；首次使用奎寧對抗瘧疾。同時，食品加工技術也不斷提升，巴氏殺菌法、罐頭消毒、海鮮生產(chǎn)的衛(wèi)生措施等技術得到廣泛應用，這些技術幫助人類在抵御牛結(jié)核、肉毒桿菌中毒和各種食源性疾病方面取得了重大進展。

因此，到20世紀初，過去許多可怕的流行病呈衰退趨勢。究其原因，主要是人類抗疫經(jīng)驗的積累，而非科學技術的應用。但科學的進步很快就開始為人類提供強大的新武器。路易斯·巴斯德和羅伯特·科赫建立的疾病的生物醫(yī)學模型，極大地促進了人類對疾病的了解，引發(fā)了一系列科學發(fā)現(xiàn)，并且催生了許多新的附屬專業(yè)（微生物學、免疫學、寄生蟲學和熱帶醫(yī)學）。與此同時，人類迎來了抗生素時代的曙光，青霉素、鏈霉素的發(fā)現(xiàn)，為梅毒、葡萄球菌感染和結(jié)核病提供了治療方法。疫苗接種也大大降低了天花、百日咳、白喉、破傷風、風疹、麻疹、腮腺炎和脊髓灰質(zhì)炎的發(fā)病率。此外，DDT的研發(fā)，似乎提供了徹底消滅瘧疾和其他昆蟲傳播疾病的病原體的可能方法。所以到了20世紀50年代，科學的進步已經(jīng)為人類抗擊肆虐的流行病提供了許多有效工具。面對如此巨大的技術飛躍，許多人自然會認為，人類可以逐一攻克所有的傳染病，直到取得最終的勝利。的確，全球抗擊天花運動就是很好的案例，世衛(wèi)組織在1979年宣布，天花已成為有史以來人類戰(zhàn)勝的第一種傳染病。

在那些主張根除傳染病的人看來，微生物世界基本是靜止不變的，或者頂多是在緩慢進化。因此，幾乎沒有人擔心，人類在消滅流行疾病時，會因缺乏準備、免疫不足而感染新型流行病。很不幸，這些人遺忘了沉痛的歷史教訓：在過去的500年中，西方國家經(jīng)常遭受災難性的新流行病的侵擾，如1347年的鼠疫、14世紀90年代的梅毒、1830年的霍亂和1918—1919年的西班牙流感。

伯內(nèi)特就是其中典型。作為進化醫(yī)學的奠基人，他在理論上承認病毒或細菌突變可能產(chǎn)生新的疾病。但實際上，他認為這種情況幾乎不會出現(xiàn)，根本不需要擔心。伯內(nèi)特寫道：“也許會有某種危險的傳染病突然出現(xiàn)，但50年來，沒有任何跡象表明這種事會發(fā)生?！薄拔⑸锓N群固定性”這一概念認為，人類只會被已知的細菌和病毒感染。1969年，《國際衛(wèi)生條例》（IHR）以它為理論基礎，明確規(guī)定19世紀三大致死流行病（鼠疫、黃熱病和霍亂）是唯一需要“通報”的疾病。按照法律要求，當有人被確診為這三種疾病時，有關機構應通報給國家與國際公共衛(wèi)生組織。這種以三種已知疾病列表為根據(jù)的通報制度，沒有考慮如有未知的致命微生物傳播需要以怎樣的措施應對。

如果說微生物世界相對穩(wěn)定的理論是根除主義者的信念源泉之一，那么進化理論也發(fā)揮著強烈的誤導作用。進化理論認為，自然界本質(zhì)上是良性的，隨著時間的推移，所有傳染性疾病會因為自然選擇而往低毒力方向發(fā)展，原則上來說，致死率高的傳染病往往會過早殺死宿主，因而無法繼續(xù)傳播到其他宿主身上。因此，支持者斷言，于長期而言病毒將朝著與人類共存、保持穩(wěn)態(tài)的方向發(fā)展。新型流行病雖然最初毒力較強，但經(jīng)過一段時間的適應后，它們將逐漸發(fā)展為輕癥疾病，最終演變?yōu)檩p而易舉就可治愈的小疾，例如天花從大天花演化為如今的小天花，梅毒從16世紀的暴發(fā)型梅毒轉(zhuǎn)變?yōu)槿缃竦穆圆?，古典型霍亂現(xiàn)在也轉(zhuǎn)變?yōu)闇睾偷陌柾行突魜y。

同樣地，進化理論還認為，在人類瘧疾家族的四種常見類型中，最致命的惡性瘧原蟲瘧疾是新產(chǎn)生的，其他三種致命性較弱的間日瘧原蟲瘧疾、卵形瘧原蟲瘧疾和三日瘧原蟲瘧疾則已進化得更易與人類共存。在此背景下，1974年版的《哈里森內(nèi)科學（第7版）》成為根除主義時代的標準內(nèi)科教科書，該書稱傳染病的特點在于“比其他疾病更容易防治”。

約翰霍普金斯大學流行病學教授阿布德爾·歐姆蘭提出了新時代最詳盡、最廣受引用的“流行病學轉(zhuǎn)型”（或稱“健康轉(zhuǎn)型”）理論。歐姆蘭與同事在1971年至1983年間出版了一系列富有影響力的著作，分析了人類社會在現(xiàn)代與疾病的遭遇。根據(jù)他們及期刊《健康轉(zhuǎn)型評論》的說法，人類已經(jīng)歷了健康與疾病的三個現(xiàn)代紀元。盡管歐姆蘭對于第一個紀元（“瘟疫與饑荒時代”）的精確時間范圍尚無明確界定，但很明顯，這一時代在西方一直持續(xù)到18世紀，以馬爾薩斯人口理論中流行病、饑荒和戰(zhàn)爭的現(xiàn)實性抑制為標志。

隨之而來的是“流行病消退時代”，在西方發(fā)達國家由18世紀中葉開始，直到20世紀早期，在非西方國家則持續(xù)得更久。在此期間，傳染病死亡率逐漸下降，典型例子就是結(jié)核病。

兩次世界大戰(zhàn)之后，人類終于邁入“退行性與人為疾病時代”。在病程早期，社會經(jīng)濟地位在健康與感染風險方面起著主導作用，而到了病程后期，醫(yī)療科技水平則更為重要。在這種情況下，傳染病死亡率與發(fā)病率降低，其他死亡原因變得更加常見，如退行性疾?。ㄐ难芗膊　┌Y、糖尿病、代謝性疾病）、人為疾?。殬I(yè)病和環(huán)境性疾?。┖鸵馔馐鹿?。美國衛(wèi)生局局長朱利葉斯·里士滿在1979年采用“健康轉(zhuǎn)型”理論說明，傳染病只是退行性疾病的“前輩”，最終會被形式簡單、單向發(fā)展的退行性疾病取代。

公共衛(wèi)生與科學的力量使過渡理論的支持者陷入盲目的自信，而這種自信又因遺忘歷史而愈加膨脹。衛(wèi)生局局長威廉·斯圖爾德在1969年曾宣稱，人類已經(jīng)到了“拋開傳染病書籍”的時候，這一觀念顯然帶有歐洲中心主義的色彩。盡管歐洲和北美的醫(yī)學專家紛紛鼓吹人類的勝利，傳染病在全球范圍內(nèi)，尤其是在非洲、亞洲和拉丁美洲最貧窮、醫(yī)療體系最脆弱的國家，仍然是最主要的死亡原因。結(jié)核病給人類敲響了警鐘。雖然結(jié)核療養(yǎng)院在發(fā)達的北半球紛紛關閉，但結(jié)核病卻在南半球持續(xù)肆虐，也徘徊在北半球的邊緣化地區(qū)，不斷荼毒著無家可歸者、囚犯、靜脈注射吸毒者、移民和少數(shù)族裔等人群。保羅·法默在2001年出版的《傳染與不平等：現(xiàn)代瘟疫》一書中指出，結(jié)核病根本沒有消失。人們所認為的結(jié)核病消失，僅僅是一種因為它影響的人群過于遙遠而產(chǎn)生的幻覺。實際上，根據(jù)世衛(wèi)組織的保守估計，2014年結(jié)核病確診人數(shù)與歷史上任何時期相差無幾。世衛(wèi)組織報告還指出，2016年的結(jié)核病患者有1040萬人，其中死亡的有170萬人，結(jié)核病依然是全球第九大主要死亡原因，也是致死人數(shù)最多的傳染病，超過了艾滋病。

>>著者簡介

弗蘭克·M. 斯諾登（Frank M. Snowden），耶魯大學安德魯·唐尼·奧里克歷史與醫(yī)學史榮休教授。其著作包括《意大利南部的暴力和大莊園：1900—1922年的阿普利亞》（1984）、《1919—1922年托斯卡納的法西斯革命》（1989）、《霍亂時期的那不勒斯》（1995）、《征服瘧疾：1900—1962年的意大利》（2006），以及《流行病與社會：從黑死病開始的瘟疫史》（2019）。《征服瘧疾：1900—1962年的意大利》曾被美國歷史協(xié)會授予“海倫與霍華德·R.馬拉羅獎”，并榮獲美國醫(yī)學史協(xié)會頒發(fā)的韋爾奇獎章。

編輯：陳琦