《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會議審議通過并公布，《條例》將于2021年5月1日起正式施行旨在保障醫(yī)?；鸢踩?，促進基金有效使用。該條例是我國首部醫(yī)保監(jiān)管條例。

制圖：丁文

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》共5章50條。落實以人民健康為中心的要求，強化醫(yī)療保障服務(wù)。建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系。明確基金使用相關(guān)主體的職責，規(guī)范基金使用行為。健全監(jiān)督體制，強化監(jiān)管措施。細化法律責任，加大懲戒力度。嚴禁通過偽造、涂改醫(yī)學文書或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)?；?，對違法違規(guī)行為通過責令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒， 管好用好醫(yī)保資金，維護群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定

未按規(guī)定保管處方、病例、費用明細，最高罰款5萬

① 未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作;

② 未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料;

③ 未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);

④ 未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;

⑤ 未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息;

⑥ 除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù);

⑦ 拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

出現(xiàn)上述行為的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人;拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

誘導他人虛假就醫(yī)購藥，最高處5倍罰款

① 誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù);

② 偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;

③ 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目;

④ 其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

出現(xiàn)上述行為的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

過度診療、重復開藥、掛床住院等，最高處兩倍罰款

① 分解住院、掛床住院;

② 違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);

③ 重復收費、超標準收費、分解項目收費;

④ 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施;

⑤ 為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;

⑥ 將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;

⑦ 造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

出現(xiàn)上述行為，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人;造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

嚴懲騙保行為——

·定點醫(yī)療機構(gòu)

除規(guī)定責令退回、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并針對定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的特點，規(guī)定了暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務(wù)及期限，以及解除服務(wù)協(xié)議等。同時，為了壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)負責人的管理責任，對定點醫(yī)藥機構(gòu)因違法造成基金重大損失或者嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予5年的限制從業(yè)。

·對個人的違法行為

規(guī)定了責令改正、責令退回、暫停其3至12個月醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對個人騙保的，與定點醫(yī)藥機構(gòu)一樣，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

編輯：董滿