原標(biāo)題：東風(fēng)醫(yī)保屬地化改革工作最新動(dòng)態(tài)

按照國家、湖北省相關(guān)政策和公司相關(guān)要求，東風(fēng)汽車報(bào)近期推出了《醫(yī)保政策新動(dòng)向》專欄，解讀國家、湖北省、公司層面醫(yī)保改革政策相關(guān)內(nèi)容，受到了廣大員工的廣泛關(guān)注。為及時(shí)解答員工關(guān)切，東風(fēng)公司醫(yī)保屬地化改革工作組特組織了“醫(yī)保政策新動(dòng)向七問七答”，敬請關(guān)注。

1、員工就醫(yī)如何實(shí)現(xiàn)“就近看”?

答：2022年1月，公司基本醫(yī)保納入湖北省直統(tǒng)一管理后(具體時(shí)間以省醫(yī)保局通知為準(zhǔn))，參保人員就醫(yī)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，基本覆蓋十堰、襄陽、武漢地區(qū)的主要醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。2021年8月，湖北省醫(yī)療保障局已公示了第一批擬納入省本級(jí)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單(武漢地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)79家和定點(diǎn)零售藥店201家，具體名單詳見：http://ybj.hubei.gov.cn/zfxxgk/zc/qtzdgkwj/202108/t20210809_3685228.shtml)。

目前，武漢地區(qū)現(xiàn)有公司基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12家和定點(diǎn)零售藥店62家。

2、醫(yī)療報(bào)銷如何做到“就近辦”?

答：一是推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)便民措施，取消醫(yī)保零星報(bào)銷業(yè)務(wù)受理區(qū)域限制，參保人員可就近選擇到人事共享服務(wù)中心十堰、襄陽、武漢區(qū)域窗口直接辦理。

二是大力宣傳推廣補(bǔ)充門診商保項(xiàng)目通過手機(jī)“網(wǎng)上辦”(微信關(guān)注“中國人壽股份湖北省分公司服務(wù)號(hào)”-客戶服務(wù)-微信理賠-團(tuán)單理賠申請-按提示步驟操作)，力爭將網(wǎng)上受理率從目前的2.5%逐步提高到10%以上。同時(shí)，將在10月份對(duì)人事共享服務(wù)中心十堰、襄陽、武漢區(qū)域窗口進(jìn)行整合和軟硬件升級(jí)，增加補(bǔ)充門診商保業(yè)務(wù)直接面對(duì)參保人員辦理渠道，在柜面配備服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)器，對(duì)服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3、員工醫(yī)療費(fèi)用如何做到“直接報(bào)”?

答：補(bǔ)充門診商保項(xiàng)目將在現(xiàn)有十堰地區(qū)49家定點(diǎn)直賠機(jī)構(gòu)(見下表)基礎(chǔ)上，9月份再新增3家(十堰地區(qū)2家、襄陽地區(qū)1家)，同時(shí)武漢地區(qū)也將積極推進(jìn)，最大限度方便參保人員一站式結(jié)算。提倡參保人員就近在定點(diǎn)直賠機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就醫(yī)。

基本醫(yī)保屬地化后，將逐步實(shí)現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。目前，公司已完成社會(huì)保障卡制發(fā)工作，為下一步納入省直醫(yī)保管理實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算做好準(zhǔn)備。

4、補(bǔ)充門診商保項(xiàng)目如何做到“報(bào)得快”?

答：一是簡化理賠資料，在二次及以上理賠申請時(shí)，無需提供身份證、銀行卡復(fù)印件;二是縮短普通案件報(bào)銷時(shí)限，對(duì)理賠資料齊全的，由原15個(gè)工作日縮短至10個(gè)工作日;三是提倡就醫(yī)后及時(shí)提交理賠資料，避免在業(yè)務(wù)高峰期辦理。未來還將繼續(xù)采取措施縮短報(bào)銷時(shí)限。

5、如何做到讓員工“少跑腿”?

答：根據(jù)國家相關(guān)政策，結(jié)合補(bǔ)充門診商保項(xiàng)目實(shí)際，將按照合理的原則，分層分級(jí)適度放寬藥量限制(特殊需求先行備案)，減少參保人員就醫(yī)開藥頻次，讓慢性疾病患者購藥“少跑腿”。調(diào)整方案從2021年7月1日執(zhí)行，請大家關(guān)注后續(xù)通知。

6、補(bǔ)充門診商保項(xiàng)目報(bào)銷是如何計(jì)算的?上個(gè)醫(yī)保年度有多少人報(bào)銷到最高支付限額6000元?補(bǔ)充門診商保項(xiàng)目需注意哪些事項(xiàng)?

答：門診商保項(xiàng)目報(bào)銷計(jì)算公式為：(門診發(fā)票總金額-第三方已支付金額-醫(yī)保自費(fèi)費(fèi)用-其它非保險(xiǎn)責(zé)任費(fèi)用-累計(jì)年度起付線1000元)×70%。

實(shí)例1：田某某，2020-2021醫(yī)保年度申請門診發(fā)票總金額9870元，經(jīng)核查，其中：醫(yī)保自費(fèi)費(fèi)用(門診掛號(hào)費(fèi))175元，其它非保險(xiǎn)責(zé)任費(fèi)用1(限藥品適應(yīng)癥、超藥量規(guī)定)5230元，其它非保險(xiǎn)責(zé)任費(fèi)用2(串換生活用品)3580元。

田某某可報(bào)銷金額885元(9870-175-5230-3580)，低于年度起付線1000元，報(bào)銷金額為0元。

實(shí)例2：張某某，2020-2021醫(yī)保年度申請門診發(fā)票總金額16500元，經(jīng)核查，其中：第三方已支付金額(高血壓、糖尿病特殊門診)4200元，醫(yī)保自費(fèi)費(fèi)用(門診掛號(hào)費(fèi))175元，其它非保險(xiǎn)責(zé)任費(fèi)用(牙齒修復(fù))4000元，年度起付線1000元。

張某某報(bào)銷金額=(16500-4200-175-4000-1000)×70%= 4987.5元。

實(shí)例3：王某某，2020-2021醫(yī)保年度申請門診發(fā)票總金額11057元，經(jīng)核查，其中：醫(yī)保自費(fèi)費(fèi)用(門診掛號(hào)費(fèi))120元，年度起付線1000元。

王某某報(bào)銷金額=(11057-120-1000)×70%= 6955.9元，超過最高限額，按最高報(bào)銷限額支付6000元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020-2021醫(yī)保年度門診商保項(xiàng)目報(bào)銷金額達(dá)到6000元最高支付限額的有573人。

根據(jù)以上實(shí)例提示，公司補(bǔ)充門診商保項(xiàng)目是嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行賠付，參保人員應(yīng)自覺遵守相關(guān)規(guī)定，在政策范圍內(nèi)合理就醫(yī)、合理用藥。對(duì)于串換藥品、耗材、物品，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書及票據(jù)等欺詐騙保行為，將進(jìn)行項(xiàng)目拒賠，同時(shí)還將追究參保人員、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。

后續(xù)將加大“預(yù)警+提示+查詢+監(jiān)控“力度，各方共同努力提升綜合賠付率。

7、今年在網(wǎng)點(diǎn)、窗口和服務(wù)等方面將會(huì)有哪些改善?

答：今年以來，公司已將統(tǒng)籌代辦業(yè)務(wù)與人事共享業(yè)務(wù)進(jìn)行了整合，人事共享服務(wù)中心按照“效率倍增、成本減半、規(guī)范達(dá)標(biāo)、客戶點(diǎn)贊”的工作方針，結(jié)合醫(yī)保屬地化推進(jìn)情況，對(duì)補(bǔ)充門診商保項(xiàng)目在業(yè)務(wù)受理、理賠規(guī)則、賠付效率等方面進(jìn)行持續(xù)改善。今年7月，根據(jù)襄陽地區(qū)項(xiàng)目高峰期服務(wù)問題，及時(shí)采取增設(shè)固定受理點(diǎn)，延長工作時(shí)間，加大下廠服務(wù)頻次等措施，得到了參保人員的認(rèn)可，后續(xù)將開展?jié)M意度調(diào)查、“我為東風(fēng)醫(yī)保建言獻(xiàn)策“等活動(dòng)，傾聽廣大參保人員心聲。

編輯：李肖