2022年，北京的黃女士購(gòu)買了一份重疾險(xiǎn)，2025年她被確診癌癥，申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠卻遭到拒絕。

保險(xiǎn)公司為什么會(huì)拒賠?拒賠的理由是什么?黃女士將保險(xiǎn)公司告上法庭，近日，北京金融法院公開開庭審理此案。

2022年8月，黃女士想給患癌的母親購(gòu)買一份保險(xiǎn)，在與保險(xiǎn)銷售人員溝通的過程中得知，母親已經(jīng)無法購(gòu)買保險(xiǎn)。保險(xiǎn)銷售人員建議黃女士為自己購(gòu)買一份保險(xiǎn)，還指出有一些保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)家屬患癌會(huì)有限制條件，所以有針對(duì)性地向她推薦了一款產(chǎn)品。

在這名保險(xiǎn)銷售人員的建議下，黃女士購(gòu)買了這款保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)添加了重疾險(xiǎn)的二次賠付，保費(fèi)共19萬余元。

在購(gòu)買保險(xiǎn)兩年零五個(gè)月后，黃女士被醫(yī)院確診為肺腺癌。她找到保險(xiǎn)銷售人員申請(qǐng)保險(xiǎn)賠付，卻遲遲沒有得到回應(yīng)。兩個(gè)月后，黃女士收到了一張“理賠決定通知書”，上面明確寫著“拒賠”，而拒賠理由是“不構(gòu)成賠償條件”。

黃女士認(rèn)為保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定進(jìn)行理賠，便將保險(xiǎn)公司告上法庭。

一審開庭時(shí)，黃女士才得知保險(xiǎn)公司的拒賠理由是，黃女士沒有盡到如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人表示，黃女士2022年8月投保，但2022年4月曾做過遺傳咨詢，“她在明知自己患癌風(fēng)險(xiǎn)非常大的情況下投保，我們認(rèn)為她是故意的，這是我們拒賠的理由之一?！?/p>

另外，保險(xiǎn)銷售人員與黃女士溝通時(shí)，僅僅得知黃女士的母親患癌，并不知道黃女士的外祖母也患癌。保險(xiǎn)公司一方表示，黃女士存在故意隱瞞自己有家族遺傳病史的情況，影響了保險(xiǎn)公司對(duì)于是否承保或者提高保費(fèi)的判斷。

法院一審認(rèn)為，黃女士并不存在故意隱瞞的情形，未違反如實(shí)告知義務(wù)，一審判決保險(xiǎn)公司向黃女士支付理賠款50萬元，豁免后續(xù)保費(fèi)且合同繼續(xù)有效。

保險(xiǎn)公司一方不服判決，上訴至北京金融法院。3月13日，北京金融法院在金融街巡回審判點(diǎn)公開開庭審理此案。

保險(xiǎn)公司在二審中堅(jiān)持認(rèn)為，黃女士對(duì)于家族遺傳性腫瘤史的高風(fēng)險(xiǎn)信息沒有如實(shí)申報(bào)，足以影響到保險(xiǎn)公司是否同意承保的決策，黃女士應(yīng)當(dāng)主動(dòng)告知保險(xiǎn)銷售人員其母親、外婆均患有癌癥。

而黃女士覺得，保險(xiǎn)合同中詢問的是“遺傳性疾病”，自己與母親和外婆所患癌癥并不是相同的病癥，不應(yīng)屬于遺傳性疾病。

法院二審認(rèn)為，黃女士購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，電子投保單中詢問的內(nèi)容是“被保險(xiǎn)人是否目前患有或曾患過下列癥狀、疾病或手術(shù)史”，其中列舉的“遺傳性疾病”而非詢問腫瘤家族史的情況。保險(xiǎn)公司所主張的腫瘤家族史等同于遺傳性疾病，法院認(rèn)為不成立。

此外，黃女士在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，已經(jīng)明確告知保險(xiǎn)銷售人員母親患癌，等同于保險(xiǎn)公司已經(jīng)知情。因此，保險(xiǎn)公司主張的黃女士未盡到如實(shí)告知義務(wù)不成立。

法官指出，判定投保人是否盡到了如實(shí)告知義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)投保人在投保時(shí)是否如實(shí)回答保險(xiǎn)公司的詢問事項(xiàng)來判定。保險(xiǎn)公司如果要詢問投保人相應(yīng)的事項(xiàng)，務(wù)必明確詢問，比如家族直系血親幾代以內(nèi)曾患有什么疾病，讓投保人明確了解保險(xiǎn)公司詢問的意圖，而不能期待投保人主動(dòng)告知自己的情況。

法院二審作出判決，駁回上訴，維持原判。保險(xiǎn)公司最終依照合同，向黃女士支付理賠款50萬元。

編輯：陸興敏