2月1日，重大疾病保險(xiǎn)的新規(guī)開始施行。

對比此前內(nèi)容，此次新規(guī)建立了重大疾病分級體系，還增加了病種數(shù)量擴(kuò)展保障范圍，并且對消費(fèi)者較為關(guān)心的甲狀腺癌、原位癌和輕癥賠付比例上限等問題都作出了詳盡的規(guī)定。

新規(guī)對消費(fèi)者有何影響?

從此次的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020 年修訂版)》修訂內(nèi)容來看，最直接的影響人群便是購買重疾險(xiǎn)的消費(fèi)者。無論是新規(guī)保障范圍的擴(kuò)展還是賠付條件的修改，都讓消費(fèi)者的權(quán)益有了更多的保障。

圖：中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布重疾險(xiǎn)新規(guī)新舊定義對比圖

先是保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)展。在舊規(guī)范疾病范圍的基礎(chǔ)上，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病。新規(guī)增加了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病;同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級，新增了對應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍。

根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，新規(guī)還擴(kuò)展了對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

其次從賠付條件來看更為合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施了切開心臟”，切實(shí)提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益。

在引用標(biāo)準(zhǔn)，可以看出新規(guī)的要求更加客觀權(quán)威，盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、減少主觀判斷，使疾病的認(rèn)定更清晰、透明。

如對惡性腫瘤分級，舊規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織(WHO)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD)的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義。

再有一點(diǎn)就是描述更加規(guī)范統(tǒng)一。如在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容上，對舊規(guī)范中“肢體機(jī)能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威，更統(tǒng)一，消除廣大消費(fèi)者對于重疾定義在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)方面與傷殘標(biāo)準(zhǔn)描述不一致的困擾。

重疾與輕疾之辨

據(jù)了解，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是本次修訂工作的一個重要突破。

比如大眾所關(guān)心的甲狀腺癌保險(xiǎn)的問題，在此次修訂的新規(guī)便得到了較好的區(qū)分。新規(guī)中沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級，并按照輕重程度進(jìn)行分級賠付。

原本在舊規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級原則，納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”。

關(guān)于輕癥賠付比例上限的問題一直以來也受到重疾險(xiǎn)消費(fèi)者的關(guān)注，根據(jù)各界意見反饋及保險(xiǎn)行業(yè)承保理賠數(shù)據(jù)測算，新規(guī)的三種輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限確定為30%。

新規(guī)范中對所含三種輕度疾病保險(xiǎn)金額比例所作的要求，是重大疾病分級體系的重要內(nèi)容，目的是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、診療費(fèi)用支出和預(yù)后的不同，科學(xué)合理地設(shè)置賠付標(biāo)準(zhǔn)。

此外，新規(guī)的亮點(diǎn)還體現(xiàn)在給予了保險(xiǎn)公司更高的靈活度。保險(xiǎn)公司在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的輕度疾病，相應(yīng)的保險(xiǎn)金額由保險(xiǎn)公司自行合理設(shè)定。

而像是原位癌這樣的疾病，雖然不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的惡性腫瘤，但是新規(guī)在制定過程，相關(guān)部門深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經(jīng)驗(yàn)(均對原位癌作了除外)，即使在本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險(xiǎn)公司也可以在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任，以滿足消費(fèi)者多元化的保險(xiǎn)保障需求。

保險(xiǎn)公司順勢推出保險(xiǎn)理賠優(yōu)惠

新規(guī)施行后，在消費(fèi)者權(quán)益和進(jìn)一步的市場行為規(guī)范方面會有更多的保障，但是在新規(guī)施行前，許多保險(xiǎn)公司便推出了相應(yīng)的舉措。

“在改革前一個月左右，各大保險(xiǎn)公司就推出了取優(yōu)理賠，意思是無論是新規(guī)舊規(guī)，取客戶利益最大化的來理賠。”保險(xiǎn)從業(yè)人員告訴記者，比如冠狀動脈搭橋術(shù)，舊規(guī)是一定要開胸手術(shù)才可以理賠，新規(guī)則規(guī)定了切心包手術(shù)就可以理賠，按理說是2月1日新規(guī)施行后的合同才可以享受新條款，但是“取優(yōu)理賠”讓1月份購買重疾險(xiǎn)的客戶就可以按照新規(guī)賠付。

而該保險(xiǎn)從業(yè)人員也表示，新規(guī)對疾病的定義改變了不少，緊跟上了現(xiàn)在的醫(yī)療水平，而行業(yè)以后肯定會越來越規(guī)范的。

公開資料顯示，重大疾病保險(xiǎn)是健康險(xiǎn)領(lǐng)域非常重要的保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，是各保險(xiǎn)公司最重要的保障型業(yè)務(wù)之一。

據(jù)重疾發(fā)生率表項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅2007年至2018年這11年來，重大疾病保險(xiǎn)已為消費(fèi)者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計(jì)承保近2億人次，累計(jì)賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)總保費(fèi)中占比近60%。（記者 麥妙鈿）

編輯：喻晨曦