消化器內(nèi)視鏡的設(shè)備種類越來越多，研發(fā)技術(shù)也越來越進(jìn)步。如何快速掌握技巧，讓操作越來越規(guī)范?對此，今年第二十一次全國消化系病學(xué)術(shù)會議(CGC)上首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院的張澍田教授分享了他在臨床的經(jīng)驗(yàn)、體會!

張澍田教授表示，內(nèi)鏡檢查的共性在于：動作輕、柔;小關(guān)節(jié)能解決的，不要動大關(guān)節(jié);所有操作的最高境界是相通的。

胃鏡檢查：注意8大關(guān)鍵點(diǎn)

“胃鏡相對比較簡單，但有幾個關(guān)鍵點(diǎn)要特別注意?！睆堜锝淌谡f道。

1.做胃鏡時順便看一下咽喉，特別是做無痛胃鏡的時候，一些早期癌，能夠早期發(fā)現(xiàn)。

2.食管不要通過得太快，特別是上段，容易漏診。

3.賁門“看著”通過，不能蹭著過去，一是可能蹭出血，二是可能漏診。

4.胃角是癌的高發(fā)部位，胃角看全(體側(cè)、竇側(cè)、前腳、后腳)。

5.球腔的后壁大彎側(cè)容易漏診，應(yīng)仔細(xì)看清楚。

6.進(jìn)鏡后，拉胃鏡到乳頭以下，十二指腸降部就容易看清楚了。

7.反轉(zhuǎn)胃鏡看胃底，特別是后壁大彎側(cè)。

8.沒有視野不可以做動作，只能后退，后退一步，視野就開闊了。

結(jié)腸鏡檢查：5大原則+10個技巧

1958年，美國學(xué)者Hirschowitz發(fā)明纖維胃鏡，不久結(jié)腸鏡問世。結(jié)腸鏡分為雙人操作法和單人操作法。張澍田教授表示，目前更為推薦單人操作法，雙人操作法僅限于在X線透視下邊確認(rèn)位置邊插鏡。

▎結(jié)腸鏡檢查的5大原則

1.結(jié)腸鏡操縱部“躺”在左手中。

2.從一開始，右手不斷操縱鏡身進(jìn)行乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸的縮短。

3.始終保持大小鈕、鏡身旋轉(zhuǎn)度不宜過大，特別注意鏡身的旋轉(zhuǎn)與大小鈕的協(xié)調(diào)操作。在這里張澍田教授做了個比喻，“就像開車不能老一個方向打方向盤一樣，左轉(zhuǎn)或右轉(zhuǎn)后還得回中，結(jié)腸鏡操作中位應(yīng)對準(zhǔn)結(jié)腸中央?！?/p>

4.盡量避免注入過量的氣體。[如果給氣太多了，腸子鼓的厲害。彎曲部更陡，難以直線化;伸長了腸管，使之縮短困難;增加了患者的痛苦(氣體使腸管擴(kuò)張致痙攣);結(jié)果是插入更困難，延長了操作時間。]

5.反復(fù)退鏡，并適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合吸氣(相對插入)。

▎結(jié)腸鏡檢查的目標(biāo)

最低綱領(lǐng)：<10分鐘毫無痛苦地到達(dá)盲腸。

最高綱領(lǐng)：2-3分鐘毫無痛苦地到達(dá)盲腸。張澍田教授強(qiáng)調(diào)：“做結(jié)腸鏡的過程中不要一味地強(qiáng)調(diào)快，一定不能忽略任何細(xì)節(jié)，哪怕是色調(diào)的變化;其次不漏診任何一例Ⅱc病變等淺表型早癌?！?/p>

▎不同人群的結(jié)直腸癌篩查選擇有什么區(qū)別?

張澍田教授指出，普通人群篩查首選結(jié)腸鏡，在診斷的同時可直接切除息肉，將結(jié)腸癌的潛在發(fā)病率降低76%-90%;也可選擇乙狀結(jié)腸鏡，既往報道顯示，乙狀結(jié)腸鏡可診斷70.3%的高級別瘤變，可將結(jié)直腸癌死亡率降低60%-80%，可彎曲乙狀結(jié)腸鏡陰性的患者很少在3年內(nèi)發(fā)生瘤變。但乙狀結(jié)腸鏡不能代替結(jié)腸鏡，這是因?yàn)?%-5%的患者在近段結(jié)腸有瘤變但遠(yuǎn)端結(jié)腸病無息肉表現(xiàn)。普通人群結(jié)腸鏡無陽性發(fā)現(xiàn)，不必再做其他篩查。

但結(jié)腸鏡檢查也存在腸道準(zhǔn)備不方便、麻醉意外、穿孔、漏診等缺點(diǎn)，這需要內(nèi)鏡醫(yī)生在操作前與患者進(jìn)行充分的溝通。

對于高危人群的篩查，可結(jié)合結(jié)直腸鏡輔助檢查方法，如常規(guī)結(jié)腸鏡靶向染色、窄帶內(nèi)鏡(NBI)、全結(jié)腸色素內(nèi)鏡(0.5%靛胭脂)、全結(jié)腸醋酸噴灑。

全結(jié)腸色素內(nèi)鏡(0.5%靛胭脂)

全結(jié)腸醋酸噴灑

全結(jié)腸色素內(nèi)鏡及全結(jié)腸醋酸噴灑可提高結(jié)腸病變的發(fā)現(xiàn)率，前者可以提高扁平病變的發(fā)現(xiàn)率，后者提高隆起病變的發(fā)現(xiàn)率。

與常規(guī)內(nèi)鏡靶向染色相比，全結(jié)腸色素內(nèi)鏡、 NBI及全結(jié)腸醋酸噴灑退鏡時間明顯延長，但病人痛苦程度及費(fèi)用并沒有增加。

緊接著，張澍田教授和大家分享了自己多年來結(jié)腸鏡檢查的心得體會。

10個結(jié)腸鏡檢查小技巧

1.將幾個固定部位(直腸、SD移行部、脾曲、肝曲、盲腸)的角度鈍角化，以最短的路徑到達(dá)盲腸，無袢狀態(tài)下，手部動作能準(zhǔn)確地傳到結(jié)腸鏡前端?！盁o袢狀態(tài)時，你輕輕地一擰鏡子，前面就會跟著移動，力的傳導(dǎo)非常好。”張澍田教授說道。

2.在插入過程中會出現(xiàn)暫時的偏離現(xiàn)象，應(yīng)不斷將偏離的鏡身糾正到直線狀態(tài)，絕對避免在鏡身偏離狀態(tài)下繼續(xù)插入。

3.隨時隨地退鏡。

4.前后快速進(jìn)退結(jié)腸鏡，通過反復(fù)操作使腸管疊套在取直的鏡身上。

5.旋轉(zhuǎn)鏡身勿過度，中位對準(zhǔn)結(jié)腸中央，并立即回位。

6.以肛門為支點(diǎn)，在離肛門30cm處握持結(jié)腸鏡，并保持鏡身呈直線狀態(tài)。

7.養(yǎng)成好習(xí)慣，右手勿離開結(jié)腸鏡。

8.適當(dāng)?shù)刈儞Q體位，利用重力作用改變腸管的走行方向。

9.如何判斷方向：根據(jù)此前的進(jìn)境方向、皺襞的走行、光的明暗、反射的不同等。

10.縮短腸管的訣竅：一點(diǎn)一點(diǎn)地耐心操作。

▎如何優(yōu)雅地通過身體的這8個部位?

Rs的通過方法

大鈕向上并左旋鏡身便可進(jìn)入Rs部，繼續(xù)左旋鏡身、吸氣、退鏡以矯直縮短腸管，然后右旋鏡身、進(jìn)鏡便可越過另一皺襞進(jìn)入乙狀結(jié)腸;若于Rs移行部進(jìn)鏡進(jìn)入乙狀結(jié)腸，會使乙狀結(jié)腸拉長，使下一步進(jìn)境困難;必要時可換成仰臥位較易進(jìn)鏡。

乙狀結(jié)腸、SD移行部的通過方法

蛇行技術(shù)，吸氣、旋轉(zhuǎn)鏡身與大小鈕的配合通過急陡的彎曲部后，下一皺襞通常位于相反的方向，故應(yīng)立即回位;緊貼皺襞退鏡，以縮短腸管，若管腔出現(xiàn)于相反的方向，則將鏡身轉(zhuǎn)向反方向;反復(fù)進(jìn)行以上操作，使內(nèi)鏡在近乎直線的腸管推進(jìn)。

大多數(shù)情況下邊右旋鏡身邊退鏡以縮短乙狀結(jié)腸并使之直線化;有時也依形成袢曲的形態(tài)采取左旋將乙狀結(jié)腸取直;有時根據(jù)具體情況采用右旋和左旋相結(jié)合;必要時換成仰臥位或右側(cè)臥位。

脾曲的通過方法

到達(dá)脾曲后先退鏡至最大限度，然后盡量吸氣，看準(zhǔn)右側(cè)的內(nèi)腔，多在無空隙下左旋鏡身，可讓助手從右下腹向臍下按壓。

橫結(jié)腸的通過方法

大多數(shù)情況下進(jìn)鏡即可，但不要忘記“相對插入”。橫結(jié)腸冗長時，多采用左旋結(jié)腸鏡同時退鏡，橫結(jié)腸一旦形成袢，解除比乙狀結(jié)腸困難，通過橫結(jié)腸的過程，以結(jié)腸鏡的左旋為主。

肝曲的通過方法

通過“藍(lán)斑”確認(rèn)，完全到達(dá)肝曲后，最重要的就是吸氣和充分地退鏡。多數(shù)情況下，大鈕向上并右旋鏡身即可進(jìn)入升結(jié)腸，通常按壓的部位是臍部。

從升結(jié)腸到盲腸

多數(shù)情況下進(jìn)入升結(jié)腸后很快就能到達(dá)盲腸，如果只差一步到盲腸而不能前進(jìn)時，吸氣往往是有效的(相對插入)，變換體位也常常有效，如仰→左、左→仰→右?？吹交孛ぐ旰?或)闌尾開口即確認(rèn)到達(dá)盲腸。到達(dá)盲腸后，可讓患者換成仰臥位。

回盲瓣的通過方法

不能確認(rèn)回盲瓣開口時：邊確認(rèn)位置，邊向盲腸插入，大鈕向上、左旋結(jié)腸鏡對準(zhǔn)回盲瓣水平，邊退鏡邊抹回盲瓣下唇，進(jìn)入開口，邊給氣邊回應(yīng)，確認(rèn)回腸內(nèi)腔的同時插鏡。

已確認(rèn)回盲瓣開口部時：一經(jīng)確認(rèn)回盲瓣的開口部，大鈕稍微向上，左旋結(jié)腸鏡以使其前端與回腸內(nèi)腔平行而插入，稍退內(nèi)鏡并回位，在確認(rèn)回腸內(nèi)腔的同時插入。

人造肛門的插入法

人造肛門大多位于左側(cè)腹部，首先指診以確認(rèn)是否有狹窄，并判斷內(nèi)腔的方向，插鏡的要點(diǎn)是斜著向左側(cè)腹部插入。

小結(jié)

最后，張澍田教授總結(jié)道，結(jié)腸鏡操作是吸氣、退鏡、旋轉(zhuǎn)鏡身與大小鈕的配合;手部動作能準(zhǔn)確地傳到結(jié)腸鏡前端;必要時變換體位;必要時助手配合壓迫。結(jié)腸鏡檢查的目的在于發(fā)現(xiàn)病變，內(nèi)鏡醫(yī)生不能只專注于插入的操作，不能一味圖快，應(yīng)給自己留出充足的觀察時間，不忽略任何一點(diǎn)細(xì)微的色調(diào)變化，不漏診任何一例Ⅱc病變等淺表型早癌。

編輯：陳琦